Ассоциация менеджеров медицинских организаций

Информационно-образовательный портал и профессиональное сообщество организаторов здравоохранения

Суд отказал больнице ФМБА во взыскании 40,4 млн рублей за оказанную медицинскую помощь

Клиника должна ориентироваться на установленные объемы

12.03.21

 Медицинская организация имеет право отказать гражданину в предоставлении бесплатной медицинской помощи, объяснив это невозможностью превысить отведенные нормы. Таков главный вывод, сделанный столичным судом, который отказал клинике ФМБА в удовлетворении иска к страховщикам.

Арбитражный суд Москвы отказал клинической больнице № 85 ФМБА в удовлетворении иска к АО «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в размере 40,4 млн руб. и неустойки в размере около 1,6 млн руб.

«В удовлетворении иска отказать. Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятом арбитражном апелляционном суде», – говорится в решении суда, датированном 19 февраля 2021 года.

Решение суда прокомментировал управляющий Центром медицинского права Алексей Панов.

Суд пришел к выводу, что споры между участниками ОМС нужно оценивать с учетом норм и Гражданского кодекса и специального законодательства об ОМС. Условия любого договора тоже должны рассматриваться в совокупности, при разрешении спора нельзя ограничиваться только доводом, что страховая компания должна оплатить медпомощь, оказанную больницей. У данной обязанности есть ограничение, выраженное в указании пределов сумм возмещения и в соблюдении тарифного соглашения. Это порядок, установленный законодательно для всей системы ОМС.

Суд счел, что при превышении объемов медпомощи, выделенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Москве, вопрос об их  пересмотре медорганизация может и должна урегулировать с этой же комиссией как с уполномоченным органом. Если комиссия отказывает в выделении дополнительных объемов, это решение необходимо обжаловать в установленном законом порядке.

Закон об ОМС (ч.6 ст.38) и Правила ОМС (п.151) указывают на факторы, при которых превышение клиникой объема средств на оплату медпомощи является обоснованным. Среди них – повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медпомощи и числа застрахованных лиц (или изменение их структуры по полу и возрасту). Тогда территориальный фонд принимает решение о предоставлении недостающих средств из своего нормированного страхового запаса. Но в данном случае таких факторов нет, поэтому медпомощь сверх установленного объема оплате не подлежит – это собственный предпринимательский риск медорганизации.

Алексей Панов считает, что ссылка суда на предпринимательскую деятельности сомнительна, поскольку Клиническая больница № 85 ФМБА в отношениях по ОМС прибыль не извлекает.

Суд резюмировал, что медорганизация имеет право отказать гражданину в предоставлении бесплатной медицинской помощи, обосновав причины отсутствия такой возможности и рассказав ему о других клиниках, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках ОМС.

 

Источник: https://medvestnik.ru/

Примите участие в опросе. Этим вы поможете нам сформулировать наиболее необходимую для Вас тематику материалов.

ВОПРОСЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Что из перечисленного ниже Вы считаете наиболее актуальным?
Клинические рекомендации, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи
Качество и безопасность медицинских услуг: критерии надлежащего исполнения требований
Нарушения при оказании медицинской помощи в системе ОМС, как основания применения закона «О защите прав потребителей»




-
Если Вам необходима консультация специалиста, оставьте Ваш номер телефона,
мы обязательно перезвоним!


Ассоциация менеджеров медицинских организаций

тел.: +7 (495) 120-59-03

e-mail: info@hospman.ru

129344, г. Москва, ул. Летчика Бабушкина, д.1, к.3

 

Техническая поддержка и управление сайтом:

ООО "Компания по управлению ассоциациями"

e-mail: support@hospman.ru 


Ассоциация менеджеров медицинских организаций
copyright 2018 hospitalmanagers.ru