Ассоциация менеджеров медицинских организаций

Информационно-образовательный портал и профессиональное сообщество организаторов здравоохранения

Суд отказал больнице ФМБА во взыскании 40,4 млн рублей за оказанную медицинскую помощь

Клиника должна ориентироваться на установленные объемы

12.03.21

 Медицинская организация имеет право отказать гражданину в предоставлении бесплатной медицинской помощи, объяснив это невозможностью превысить отведенные нормы. Таков главный вывод, сделанный столичным судом, который отказал клинике ФМБА в удовлетворении иска к страховщикам.

Арбитражный суд Москвы отказал клинической больнице № 85 ФМБА в удовлетворении иска к АО «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в размере 40,4 млн руб. и неустойки в размере около 1,6 млн руб.

«В удовлетворении иска отказать. Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятом арбитражном апелляционном суде», – говорится в решении суда, датированном 19 февраля 2021 года.

Решение суда прокомментировал управляющий Центром медицинского права Алексей Панов.

Суд пришел к выводу, что споры между участниками ОМС нужно оценивать с учетом норм и Гражданского кодекса и специального законодательства об ОМС. Условия любого договора тоже должны рассматриваться в совокупности, при разрешении спора нельзя ограничиваться только доводом, что страховая компания должна оплатить медпомощь, оказанную больницей. У данной обязанности есть ограничение, выраженное в указании пределов сумм возмещения и в соблюдении тарифного соглашения. Это порядок, установленный законодательно для всей системы ОМС.

Суд счел, что при превышении объемов медпомощи, выделенных комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Москве, вопрос об их  пересмотре медорганизация может и должна урегулировать с этой же комиссией как с уполномоченным органом. Если комиссия отказывает в выделении дополнительных объемов, это решение необходимо обжаловать в установленном законом порядке.

Закон об ОМС (ч.6 ст.38) и Правила ОМС (п.151) указывают на факторы, при которых превышение клиникой объема средств на оплату медпомощи является обоснованным. Среди них – повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медпомощи и числа застрахованных лиц (или изменение их структуры по полу и возрасту). Тогда территориальный фонд принимает решение о предоставлении недостающих средств из своего нормированного страхового запаса. Но в данном случае таких факторов нет, поэтому медпомощь сверх установленного объема оплате не подлежит – это собственный предпринимательский риск медорганизации.

Алексей Панов считает, что ссылка суда на предпринимательскую деятельности сомнительна, поскольку Клиническая больница № 85 ФМБА в отношениях по ОМС прибыль не извлекает.

Суд резюмировал, что медорганизация имеет право отказать гражданину в предоставлении бесплатной медицинской помощи, обосновав причины отсутствия такой возможности и рассказав ему о других клиниках, оказывающих аналогичную медицинскую помощь в рамках ОМС.

 

Источник: https://medvestnik.ru/

Примите участие в опросе. Этим вы поможете нам сформулировать наиболее необходимую для Вас тематику материалов.

ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Что из перечисленного ниже Вы считаете наиболее актуальным?
Ресурсы здравоохранения
Лекарственное обеспечение
Материально-техническое обеспечение деятельности медицинских организаций