Судебная практика последнего времени демонстрирует переориентировку. Ранее «защитные» доводы были на стороне доступности медпомощи и клиникам удавалось отстоять оплату услуг, оказанных по ОМС, сверх договорного объема. Теперь превалируют доводы в защиту интересов страховых компаний.

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) получила отказ в удовлетворении иска (уже третьего) на 11 млн руб. по оплате услуг, оказанных по ОМС. Так решил Арбитражный суд Москвы, который опирался на доводы ответчика – страховой компании «РЕСО-мед» – о том, что клиника превысила объемы медицинской помощи, установленные в договоре. Об этом сообщили «Ведомости» в проблемном материале о лимитах страхования.

В судебном производстве много подобных исков к страховым компаниям, причем ФОМС, выступая третьей стороной, обычно поддерживает страховщиков. Клиники в спорах с ними апеллируют к определению судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда от 18 октября 2018 года: согласно закону об ОМС медицинская организация не вправе отказать в медпомощи, поэтому и страховая компания не может отказаться от оплаты медуслуг, оказанных сверх объема, установленного в договоре.

«Такой путь решения проблем был рабочим на протяжении нескольких лет, но в последнее время практика меняется», – прокомментировала ситуацию партнер юридической компании AKS Legal Кира Свинцова. В прошлом году Минздрав поменял правила ОМС: в п.151 появилась оговорка о том, что медицинские организации обязаны ежеквартально согласовывать «сверхобъемы» с комиссией по разработке территориальной программы. Ею и руководствуются теперь суды – они выбрали «формально-правовой» подход и принимают сторону страховых компаний, которые ссылаются на лимит как на ограничитель их обязательств. Ранее суды ставили во главу угла доступность медицинской помощи.

Отказы в удовлетворении исков, кроме клиники «Медицина», уже получили ООО «Медицина и ядерные технологии», ФНКЦ физико-химической медицины ФМБА России. В последнем случае суд в своем решении прямо указал на «конечный характер» объемов медпомощи. Суд напомнил, что есть медпомощь экстренная, неотложная и плановая, причем последняя может оказываться и в момент обращения, и в порядке очередности. Стало быть, если пациента отправляют в очередь, это не является отказом в оказании медицинской помощи: клиника заключит новый договор со страховой компанией и у нее появятся новые средства на лечение пациентов.

«Когда речь идет о специализированной помощи, она сплошь и рядом плановая и может быть оказана с отсрочкой в месяцы и даже годы, – прокомментировал этот «нюанс» вице-президент Общества доказательной медицины Василий Власов.

Постановка в лист ожидания или «перенаправление» могут стать фатальными для многих пациентов, утверждает председатель Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций Илья Шилькрот: «У нас и ранее вызывало недоумение, что для получения оплаты по ОМС клиникам приходилось обращаться в суды. Теперь же нас пытаются лишить и этой возможности».

Источник: https://medvestnik.ru/