Ассоциация менеджеров медицинских организаций

Информационно-образовательный портал и профессиональное сообщество организаторов здравоохранения

У клиник отняли возможность получать средства ОМС за оказанную медпомощь через суд

Суды стали защищать страховщиков

14.09.20

 Судебная практика последнего времени демонстрирует переориентировку. Ранее «защитные» доводы были на стороне доступности медпомощи и клиникам удавалось отстоять оплату услуг, оказанных по ОМС, сверх договорного объема. Теперь превалируют доводы в защиту интересов страховых компаний.

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) получила отказ в удовлетворении иска (уже третьего) на 11 млн руб. по оплате услуг, оказанных по ОМС. Так решил Арбитражный суд Москвы, который опирался на доводы ответчика – страховой компании «РЕСО-мед» – о том, что клиника превысила объемы медицинской помощи, установленные в договоре. Об этом сообщили «Ведомости» в проблемном материале о лимитах страхования.

В судебном производстве много подобных исков к страховым компаниям, причем ФОМС, выступая третьей стороной, обычно поддерживает страховщиков. Клиники в спорах с ними апеллируют к определению судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда от 18 октября 2018 года: согласно закону об ОМС медицинская организация не вправе отказать в медпомощи, поэтому и страховая компания не может отказаться от оплаты медуслуг, оказанных сверх объема, установленного в договоре.

«Такой путь решения проблем был рабочим на протяжении нескольких лет, но в последнее время практика меняется», – прокомментировала ситуацию партнер юридической компании AKS Legal Кира Свинцова. В прошлом году Минздрав поменял правила ОМС: в п.151 появилась оговорка о том, что медицинские организации обязаны ежеквартально согласовывать «сверхобъемы» с комиссией по разработке территориальной программы. Ею и руководствуются теперь суды – они выбрали «формально-правовой» подход и принимают сторону страховых компаний, которые ссылаются на лимит как на ограничитель их обязательств. Ранее суды ставили во главу угла доступность медицинской помощи.

Отказы в удовлетворении исков, кроме клиники «Медицина», уже получили ООО «Медицина и ядерные технологии», ФНКЦ физико-химической медицины ФМБА России. В последнем случае суд в своем решении прямо указал на «конечный характер» объемов медпомощи. Суд напомнил, что есть медпомощь экстренная, неотложная и плановая, причем последняя может оказываться и в момент обращения, и в порядке очередности. Стало быть, если пациента отправляют в очередь, это не является отказом в оказании медицинской помощи: клиника заключит новый договор со страховой компанией и у нее появятся новые средства на лечение пациентов.

«Когда речь идет о специализированной помощи, она сплошь и рядом плановая и может быть оказана с отсрочкой в месяцы и даже годы, – прокомментировал этот «нюанс» вице-президент Общества доказательной медицины Василий Власов.

Постановка в лист ожидания или «перенаправление» могут стать фатальными для многих пациентов, утверждает председатель Национальной ассоциации негосударственных медицинских организаций Илья Шилькрот: «У нас и ранее вызывало недоумение, что для получения оплаты по ОМС клиникам приходилось обращаться в суды. Теперь же нас пытаются лишить и этой возможности».

 

Источник: https://medvestnik.ru/

 

Примите участие в опросе. Этим вы поможете нам сформулировать наиболее необходимую для Вас тематику материалов.

КОНТРОЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Что из перечисленного ниже Вы считаете наиболее актуальным?
Лицензирование медицинской деятельности
Система контроля качества медицинской помощи
Государственный контроль медицинской помощи
Ведомственный контроль медицинской помощи
Внутренний контроль медицинской помощи
Новое в проверках